Fragebogen

Name

Vorname

Straße

PLZ/Ort

Führerschein Klasse

Eigenes Fahrzeug

Telefon (Festnetz)

Handy (Mobil)

Familienstand

Kinder Anzahl: 

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Aufenthaltserlaubnis

Bestehen körperliche Einschränkungen?
Wenn ja, welche?

Haben Sie eine eingetragene Behinderung?
Wenn ja, wie viel %?